Các bệnh thường gặp về mắt. 1. Tật cận thị. Biểu hiện của bệnh là trẻ nhìn gần thấy, nhìn xa không thấy, gây ảnh hưởng rất lớn đến việc học tập cũng như cách sinh hoạt hàng ngày của trẻ. Trẻ hay than đau đầu, mỏi mắt, không thích học, lười vận động nên Hai gương phẳng tuy nhiên tuy nhiên cùng nhau và quay phương diện sự phản xạ sát vào nhau, chiếu một tia sáng sủa tới gương thứ nhất với góc cho tới bởi , thu được tia bức xạ tới gương trang bị nhì. Góc thích hợp vì tia phản xạ trên gương đồ vật hai cùng phương diện gương có mức giá trị bằng: 30 (^o) Ra mắt tính năng mới, game thủ Tình Kiếm 3D bùng nổ với cuộc thi Thiết Kế Pháp Bảo Người chuyên đóng vai gã phản diện máu lạnh. Búp bê Daruma mang nhiều ý nghĩa về văn hóa, lịch sử đối với người Nhật. Vượt qua tam giác quỷ Bermuda, hồ nước "nuốt chửng" 2.500 Có con búp bê to ở ngoài và con búp bê nhỏ ở bên trong, tất cả các chất phóng xạ phát sinh đều nằm trong con búp bê nhỏ nhất ở phía trong, các phóng xạ này là thanh nhiên liệu, thậm chí là các bể chứa thanh nhiên liệu đã qua sử dụng nằm trong khu vực đó. Nếu trường hợp con búp bê nhỏ bị phá vỡ thì con búp bê lớn sẽ đảm đương chức năng bảo vệ. Khi Thế Giới Trở Thành Trò Chơi Búp Bê - (Chương 49) - Tác giả Hoa Hoa Liễu Cập nhật mới nhất, full prc pdf ebook, hỗ trợ xem trên thiết bị di động hoặc xem trực tuyến tại Wattpad.VN. Vay Nhanh Fast Money. An indicator of brain stem dysfunction, the absence of the doll"s eye sign is detected by rapid, gentle turning of the patient"s head from side to side. The eyes remain fixed in midposition, instead of the normal response of moving laterally toward the side opposite the direction the head is turned. See Testing for absent doll"s eye sign. The absence of doll"s eye sign indicates injury to the midbrain or pons, involving cranial nerves III and VI. It typically accompanies coma caused by lesions of the cerebellum and brain stem. This sign usually can"t be relied upon in a conscious patient because he can control eye movements voluntarily. Absent doll"s eye sign is necessary for a diagnosis of brain death. A variant of absent doll"s eye sign that develops gradually is known as abnormal doll"s eye sign. Because conjugate eye movement is lost, one eye may move laterally while the other remains fixed or moves in the opposite direction. An abnormal doll"s eye sign usually accompanies metabolic coma or increased intracranial pressure ICP. Associated brain stem dysfunction may be reversible or may progress to deeper coma with absent doll"s eye sign. ▲TopHistory and physical examination After detecting an absent doll"s eye sign, perform a neurologic examination. First, evaluate the patient"s level of consciousness, using the Glasgow Coma Scale. Note decerebrate or decorticate posture. Examine the pupils for size, equality, and response to light. Check for signs of increased ICP—increased blood pressure, increasing pulse pressure, and bradycardia. ▲TopMedical causes Brain stem stem infarction causes absent doll"s eye sign with coma. It also causes limb paralysis, cranial nerve palsies facial weakness, diplopia, blindness or visual field deficits, and nystagmus, bilateral cerebellar ataxia, variable sensory loss, a positive Babinski"s reflex, decerebrate posture, and muscle flaccidity. Brain stem doll"s eye sign accompanies coma with a brain stem tumor. This sign may be preceded by hemiparesis, nystagmus, extraocular nerve palsies, facial pain or sensory loss, facial paralysis, a diminished corneal reflex, tinnitus, hearing loss, dysphagia, drooling, vertigo, dizziness, ataxia, and vomiting. Central midbrain a central midbrain infarction, absent doll"s eye sign is associated with coma, Weber"s syndrome oculomotor palsy with contralateral hemiplegia, contralateral ataxic tremor, nystagmus, and pupillary abnormalities. Pontine doll"s eye sign and coma develop within minutes with pontine hemorrhage, a life-threatening disorder. Other ominous signs—such as complete paralysis, decerebrate posture, a positive Babinski"s reflex, and small, reactive pupils—may rapidly progress to death. Posterior fossa subdural hematoma at the posterior fossa typically causes absent doll"s eye sign and coma. These signs may be preceded by characteristic signs and symptoms, such as a headache, vomiting, drowsiness, confusion, unequal pupils, dysphagia, cranial nerve palsies, a stiff neck, and cerebellar ataxia. ▲TopOther causes may produce severe central nervous system depression, resulting in coma and absent doll"s eye đang xem Phản xạ mắt búp bêMình xin mạn phép các bạn dịch bài này ra tiếng Việt, mong các bạn lần sau chú ý, hạn chế post tiếng Anh nhéDẤU HIỆU MẮT BÚP BÊ -Đây là dấu hiệu chỉ điểm tổn thương thân não. Dấu hiệu mắt búp bê - được phát hiện bằng cách quay đầu bệnh nhân nhanh và nhẹ nhàng sang hai bên, mắt vẫn giữ nguyên vị trí ở giữa bình thường Mắt sẽ đi ra ngoài theo hướng ngược lại với hướng xoay đầu.Mất dấu hiệu mắt búp bê gợi ý tổn thương ở vùng não giữa hoặc cầu não, liên quan đến các dây TK sọ III và IV, và thường đi kèm với hôn mê do tổn thương thân não hoặc tiểu não. Dấu hiệu này thường không đáng tin cậy khi bệnh nhân còn tỉnh táo vì có thể điều khiển được mắt theo ý muốn. Mất dấu hiệu mắt bup bê cũng cần thiết để chẩn đoán chết ra, mất dần dấu hiệu mắt búp bê cũng tạo ra những d6au hiệu mắt búp bê BẤT THƯỜNG. Vì mất phối hợp chuyển động mắt nên một mắt có thể đi ra ngoài trong khi mắt kia cố định hoặc đi về hướng ngược lại. Bất thường dấu hiệu mắt búp bê thường đi kèm hôn mê do chuyển hóa hoặc tăng áp lực nội sọ. Các tổn thương thân não ban đầu cũng có thể gây ra bất thường như vậy, sau đó có thể hồi phục hoặc tiến triển nặng hơn đến mất hẳn dấu hiệu mắt búp sử và triệu chứng thực thểSau khi phát hiện mất dấu hiệu mắt búp bê, cần phải thực hiện thăm khám thần kinh. Đầu tiên cần đánh giá tri giác của bệnh nhân với thang điểm Glasgow ai cũng biết nhỉ, lưu ý các dấu hiệu của gồng mất não hoặc mất vỏ. Kiểm tra kích thước, đáp ứng ánh sáng của đồng tử và mức độ đồng đều của đồng tử hai bên. Tì m dấu hiệu tăng áp nội sọ Mạch tăng, huyết áp giảm phản xạ Cushing và nhịp tim nhânNhồi máu thân não Gây mất phản xạ mắt búp bê và hôn mê, đồng thời gây liệt chi, liệt các dây thần kinh sọ yếu mặt, nhìn đôi, mù hoặc ảnh hưởng thị trường và rung giật hãn cầu, mất điều hòa hai bán cầu, mất cảm giác và yếu thân não Trước khi mất dấu hiệu mắt búp bê, thuờng có liệt nhẹ nửa người cảm giác còn, rung giật nhãn cầu, liệt cơ vận nhãn, đau vùng mặt hoặc mất cảm giác, liệt mặt, giảm phản xạ đồng tử, nghe kém, khó nuốt...Nhồi máu não giữa Mất dấu mắt búp bê + hôn mê + hội chứng Weber liệt vận nhãn với liệt nửa người đối bên + rung mất điều hòa nửa người đối bên + rung giật nhãn cầu + bất thường đồng huyết cầu não Mất dấu mắt búp bê và hôn mê xảy ra sau vài phút trong xuất huyết cầu não. Các dấu hiệu khác bao gồm Liệt hoàn toàn, gồng mất não, Babinski +, đồng tử nhỏ, còn phản xạ ánh sáng. Bệnh lý có thể dẫn đến tử vong nhanh tụ hố sau Máu tụ dưới màng cứng vùng hố sau gây mất dấu mắt búp bê và hôn mê, trước khi có các dấu hiệu này, bênh nhân thường có các dâu hiệu đặc trưng như Nhức đầu, nôn ói, chóng mặt, đồng tử không đều, khó nuốt, liệt các dây TK sọ, cổ cứng, và mất điều hòa nãoKhácThuốc Barbiturates có thể gây ức chế mạnh hệt TKTW, gây mất dấu mắt búp bê và hôn mê. Thuật ngữ Ngủ gà drowsy/lethargic gọi hỏi nói chuyện thường xuyên thì bệnh nhân mở mắt và có đáp ứng, nhưng hễ ngưng nói thì bệnh nhân lại nhắm mắt ngủ ngay. Lơ mơ stupor không hoặc đáp ứng không thường xuyên, không chính xác với lời nói, có đáp ứng với kích thích đau. Hôn mê không đáp ứng xung quanh và không đánh thức được, điểm Glasgow GCS CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ I. ĐẠI CƯƠNG 1. Thuật ngữ Ngủ gà drowsy/lethargic gọi hỏi nói chuyện thường xuyên thì bệnh nhân mở mắt và có đáp ứng, nhưng hễ ngưng nói thì bệnh nhân lại nhắm mắt ngủ ngay. Lơ mơ stupor không hoặc đáp ứng không thường xuyên, không chính xác với lời nói, có đáp ứng với kích thích đau. Hôn mê không đáp ứng xung quanh và không đánh thức được, điểm Glasgow GCS Trạng thái thực vật tình trạng thức tỉnh nhưng hoàn toàn mất nhận thức. 2. Nguyên nhân Về thần kinh thông thường chia làm hai nhóm • Có dấu thần kinh định vị • Và không có dấu thần kinh đinh vị a. Có triệu chứng khu trú như - chấn thương sọ não khoảng tỉnh sau đó mới hôn mê tụ máu ngoài màngcứng hoặc dưới màng cứng. Đau khu trú khi gõ vào hộp sọ, chụp phim sọ vết gãy xương, bóng khí, chụp động mạch não, chụp não cắt lớp vi tính não. Lưu ý bệnh nhân già, uống rượu dùng thuốc chống đông thường bỏ qua chấn thương sọ. - Tai biến mạch máu não xuất huyết não, nhồi máu não, xuất huyết màng não hôn mê đột ngột kèm liệt nửa người ở người lớn tuổi, tăng huyết áp nên chụp não cắt lớp vi tính não, cộng hưởng từ não. - U não thường xảy ra dần dần sau một thời gian có triệu chứng tăng áp lực nội sọ đau đầu, nôn, giảm thị lực, phù gai thị kèm dấu khu trú nên chụp động mạch não, chụp não cắt lớp vi tính não hay cộng hưởng từ não. - Nhiễm khuẩn viêm màng não, viêm não màng não herpers, viêm não Nhật Bản B, áp xe não, sốt rét ác tính... - Động kinh hôn mê sau cơn thông thường kéo dài vài ba phút đến 5-10 phút, nếu hôn mê kéo dài quá 20-30 phút cần phảitìm tổn thương đi kèm máu tụ, chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, rối loạn chuyển hóa..., trạng thái động kinh, sản giật. - Hạ glucose máu. - Phù não trong tăng huyết áp ác tính. - Hai nguyên nhân sau thường kèm theo co giật. b. Không có triệu chứng thần kinh định vị - Đái tháo đường nhiễm toan xeton, hạ glucose máu, tăng thẩm thấu, tăng axít lactic. - Ure máu cao. - Hôn mê gan viêm gan tối cấp, xơ gan mất bù nặng. - Nhiễm độc rượu thường kèm hạ glucose máu và thiếu vitamin B1. - Ngộ độc thuốc an thần, bình thản, barbituric gây hôn mê im lặng; chống trầm cảm 3 vòng gây hôn mê kích động, có nguy cơ rối loạn nhịp tim kiềm hóa máu, ngất còn theophyline, atropine gây hôn mê kích động. - Ngộ độc CO, ma túy. - Thiếu vitamine B1 nhất là ở người nghiện rượu, phụ nữ có thai nôn nhiều, bệnh Gayet Wernicke lú lẫn, tăng trương lực đối kháng, rối loạn vận nhãn không hằng định - Thiếu O2 thiếu O2 vàtăng CO2, thiếu máu não, trong suy hô hấp cấp, suy tim cấp. - Suy thượng thận, suy giáp, suy tuyến yên. - Rối loạn ion như hạ Na+ máu ngộ độc nước hoặc tăng Na+, tăng Ca++, hạ phospho máu. loại hôn mê Trong thực tế lâm sàng nay thường sử dụng thang điểm Glasgow và đánh giá hôn mê theo tầng để đánh giá mức độ rối loạn ý thức qua hai bảng sau ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW Tổng số điểm tối đa, ở người bình thường là 15 điểm, tối thiểu là 3 điểm. Bảng. Thang điểm hôn mê Glasgow GCS - Glasgow Coma Scale Mục Mô tả Điểm Vận động Thực hiện theo y lệnh 6 6 điểm Đáp ứng chính xác với kích thích đau 5 Đáp ứng không chính xác với kích thích đau 4 Gồng mất vỏ 3 Duỗi mất não 2 Hoàn toàn không đáp ứng 1 Lời nói 5 điểm Định hướng được 5 Trả lời lẫn lộn 4 Dùng những từ không thích hợp 3 Nói ú ớ 2 Không nói tiếng nào 1 Mở mắt 4 điểm Tự nhiên 4 Khi có tiếng gọi 3 Khi kích thích đau 2 Hoàn toàn không mở mắt 1 ĐÁNH GIÁ HÔN MÊ THEO TẦNG BỊ TỔN THƯƠNG Dùng bảng đánh giá theo tầng đi từ trên xuống vỏ não, gian não, gian trung não, trung não, cầu não. Bảng. Đánh giá hôn mê theo tầng thần kinh Tầng não bị mất chức năng Vỏ -dưới vỏ Giannão Gian trung não Trung não Cầu não Đáp ứng kích thích đau Thích hợp Không thích hợp Không thích hợp Không thích hợp Không thích hợp hoàn toàn không có Vẻ mặt + - - - - PX trán mí mắt + + - - - PX mắt búp bê dọc + + - - - PX đồng tử với ánh sáng + + + - - PX mắt búp bê ngang + + + + - II. CHẨN ĐOÁN SỬ Rất quan trọng ở bệnh nhân hôn mê, có thể phải hỏi bệnh sử từ người thân trong gia đình, những người chứng kiến, xem các giấy tờ tuyến trước, những giấy tờ khám bệnh trước đây... để có được các thông tin cần thiết. Các yếu tố cần lưu ý a. Bối cảnh và kiểu cách xuất hiện hôn mê đột ngột, chấn thương, từ từ, trong một bệnh cảnh khác... - Khởi đầu tăng chậm tổn thương choán chỗ. - Sau một trạng thái lú lẫn hôn mê rối loạn chuyển hóa. - Khởi đầu đột ngột Tai biến mạch máu não. b. Những yếu tố quan trọng tiền căn đái tháo đường, tiêm chích ma túy, tiền sử bệnh tâm thần, nghiện rượu, chấn thương đầu mới bị, co giật, trước đây có từng bị hôn mê tương tự không? 2. KHÁM sát - Xem tư thế bệnh nhân mất vỏ, mất não, yếu liệt một bên. - Có co giật không? có thể co giật kín đáo - Có những cử động bất thường không? giật cơ b. Đánh giá ý thức - Đánh giá xem bệnh nhân có đáp ứng với tiếng gọi, với kích thích đau không? Gọi tên bệnh nhân, gọi thật lớn trước khi lay bệnh nhân để đánh giá xem có đáp ứng với tiếng gọi không. Kích thích đau để xem đáp ứng kích thích ở gờ trên ổ mắt. - Đánh giá đáp ứng của tứ chi với kích thích đau ấn mạnh giường móng. c. Đánh giá kiểu thở • Cheyne-stokes kiểu thở tăng dần rồi giảm kết hợp với ngưng thở tổn thương hai bán cầu • Tăng thông khí kiểu thán kinh trung ương kiêu thở nhanh sâu tổn ttổn thương thân não phần giữa trung não và cầu não. • Trong trường hợp tổn thương cáu não bệnh nhân thở với thì hít vào kéo dài, sau đó ngưng thở trong một thời gian ngắn trước khi thở ra. • Thở thất điều nhịp thở và biên độ thở không đều tổn thương hành não bệnh nhân đang hấp hối. • Hôn mê với tăng thông khí rối loạn chuyển hóa đái tháo đường, tăng urê huyết, suy gan, ngộ độc salicylate. • Hôn mê với giảm thông khí quá liều thuốc thuốc ngủ, COPD. d. Đánh giá các dây thần kinh sọ Đồng tử quan sát kích thước, so sánh hai bên, đánh giá đáp ứng với ánh sáng. Đồng tử có thể vẫn còn đáp ứng ánh sáng trong các trường hợp rối loạn chuyển hóa ngay cả khi các phản xạ thân não đã mất, ví dụ như trường hợp quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc ngủ. Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng là yếu tố quan trọng giúp phân biệt hôn mê chuyển hóa và hôn mê do tổn thương cấu trúc, trường hợp hôn mê khá sâu mà đồng tử vẫn đều và còn phản xạ ánh sáng thì khả năng cao nhất là rối loạn chuyển hóa. • Đồng tử có kích thước trung bình 3-5mm, không đáp ứng với ánh sáng tổn thương cuống não. • Đồng tử co nhỏ như đầu kim, vẫn còn đáp ứng với ánh sáng tổn thương cầu não. • Đồng tử co một hay hai bên kèm phản xạ ánh sáng bình thường tổn thương gian não. • Đồng tử một bên giãn và không đáp ứng với ánh sáng tổn thương dây thần kinh số III thoát vị thùy thái dương do tổn thương trên lều. • Đồng tử giãn hai bên không phản ứng tổn thương nặng nề hệ thần kinh trung ương khó hồi phục. Đáy mắt quan sát xem có phù gai thấy được sau khi tăng áp lực nội sọ đã xảy ra hơn 12 giờ, cũng có thể thấy xuất huyết dưới hyalin gặp trong xuất huyết khoang dưới nhện Vận nhãn tìm những cử động mắt tự phát, vận nhãn phối hợp liếc nhìn, cử động mắt trôi qua lại, nystagmus... • Khi nghỉ, hai nhãn cầu thẳng trục không liệt. • Lệch về bên tổn thương tổn thương bán cầu tránh nhìn bên liệt ngó nhìn tổn thương. • Lệch về đối bên tổn thươngtổn thương cầu não ngó nhìn bên liệt tránh nhìn tổn thương • Lệch nhiều hai mắt xuống dưới tổn thương vùng dưới đồi hoặc đồi thêm Hướng dẫn cách phát wi fi cho máy tính bàn tại nhà chỉ với 4 bước Phản xạ giác mạc dây V- dây VII • Đáp ứng không đối xứng tổn thương một bên. • Phản xạ giác mạc còn, giãn đồng tử không phản ứng, tổn thương các nhân vận nhãn trong khi đó thân não phía dưới bình thường. Mi mắt • Bệnh nhân hôn mê hai mắt thường nhắm do trương lực co cơ. Khi vạch mắt rồi thả ra, hai mí sẽ trở lại vị trí cũ. • Nháy mắt tự phát chứng tỏ hệ lưới cầu não còn hoạt động. • Nháy mắt khi kích thích da, thính giác, thị giác là còn hoạt động của các cấu trúc dưới vỏ. • Nháy mắt khi bị đe doạ phản xạ thị mi cho thấy đường thị giác và vùng chẩm còn hoạt động • Co mi mắt blepharospasm do co thắt thường gặp trong hội chứng tâm thần. Phản xạ mắt búp bê. phải đảm bảo cột sống cổ không bị tổn thương mới được khám phản xạ này, và cũng chỉ làm với bệnh nhân có rối loạn ý thức, hôn mê. • Phản xạ mắt búp bê còn khi cả hai mắt cùng chuyển động ngược với hướng chuyển động của đầu • Nếu phản xạ mắt búp bê mất, có thể làm nghiệm pháp kích thích nhiệt nếu cần. • Phản xạ nhiệt tiền đình. phải đảm bảo màng nhĩ còn nguyên vẹn trước khi khám, nâng đầu giường lên 30 độ, rồi bơm 50ml nước lạnh vào mỗi tai cách nhau 5 phút, quan sát nystagmus - Nếu phản xạ còn nguyên vẹn sẽ có nystagmus với chiều nhanh hướng về đối bên với bên bị kích thích. - Nếu chiều trôi chậm về bên bị kích thích nhiệt vẫn còn, thì chứng tỏ chức năng thân não còn nguyên vẹn. Các phản xạ này mất trong tổn thương thân não. • Phản xạ nôn Dùng đánh giá chức năng dây IX, X. Không đánh giá khi bệnh nhân mê không còn phản xạ bảo vệ vì nguy cơ hít sặc. Dùng cây đè lưỡi, cho bệnh nhân há miệng to, dùng tăm bông quẹt vào thành sau họng mỗi bên, đáp ứng bình thường là bệnh nhân sẽ có phản xạ nôn, với vòm hầu mở rộng, nâng cao đều hai bên. đ. Khám vận động • Quan sát xem bệnh nhân có cử động tự nhiên không? Có đối xứng hai bên không? Cử động có mục đích không? • Có gồng mất vỏ hay duỗi mất não không? • Có đáp ứng với kích thích đau không? Khám từng chi một; đối với hai chân, cần phân biệt với phản xạ ba co. cảm giác Quan sát xem bệnh nhân có nhăn mặt hoặc đáp ứng với kích thích đau không? Khám từng chi riêng biệt. g. Khám phản xạ Liệt nửa người, tăng phản xạ gân cơ và dấu Babinski gợi ý đến thương tổn thực thể của hệ thần kinh trung ương, dù đôi khi những triệu chứng này cũng có thể gặp trong bệnh não do nguyên nhân chuyển hóa. h. Khám tổng quát • Tìm những dấu hiệu chấn thương đầu, gan to, vàng da, dấu màng não. • Sinh hiệu có thể gợi ý đến tình trạng nhiễm trùng huyết, sốc • Da đỏ tươi như trái anh đào gợi ý đến tình trạng ngộ độc khí CO. • Hơi thở có mùi trái cây gợi ý bệnh nhân có uống rượu, nhiễm ceton hoặc suy gan. • Tìm dịch não tủy chảy ra từ mũi hoặc tai dùng que thử tìm đường trong dịch não tủy chảy ra để phân biệt với chất nhầy chứng tỏ có chấn thương; Máu trong tai cũng có thể do chấn thương. Vết cắn ở lưỡi có thể là do co giật hoặc trạng thái sau cơn. 3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NGUYÊN NHÂN Lâm sàng hôn mê hôn mê do TK Dấu TK cục bộ liệt 1/2 người. - Trên lều - Dưới lều Hôn mê do chuyển hóa • Xuất hiện từ từ • Mất trí nhớ gần duy trì trí nhớ xa. • Rối loạn vận động tự phát. • Đồng tử PXAS + • Hô hấp có thể kiểu Cheyne-Stokes • Hiếm gặp dấu thần kinh khu trú Nên thận trọng với những hội chứng giống hôn mê 1. Hội chứng khóa trong liệt tứ chi và hầu như tất cả các dây thần kinh sọ ngoại trừ cử động mắt dọc, chớp mắt và chức năng hô hấp. Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo với môi trường xung quanh tổn thương phần bụng cầu não hai bên do đột quị, viêm não. 2. Chứng lặng thinh bất động không thể cử động nhưng hoàn toàn tỉnh táo thường do tổn thương thùy trán hai bên. 3. Catatonia cơn bất động, căng trương lực tâm thần 4. Ngủ nhiều a. Hội chứng Gélineau cơn ngủ rũ. b. Hội chứng Pickwick người béo phì, buồn ngủ mọi nơi mọi lúc nếu không đánh thức, tăng thở, tăng globulin máu. c. Phản ứng do căn nguyên tâm thần. 5. Chết não được xác định khi mất tất cả các chức năng của não và thân não không hồi phục. Chẩn đoán lâm sàng chết não đòi hỏi phải có hôn mê, ngưng thở và mất tất cả các phản xạ thân não đồng tử, mắt búp bê, nôn, giác mạc, nhiệt tiền đình nhãn cầu, tự thở... và các tiêu chuẩn sau a. Bằng chứng về lâm sàng và hình ảnh học của tổn thương nặng nề cấp tính hệ thần kinh trung ương phù hợp với chết não. b. Loại trừ khả năng do biến chứng của các bệnh lý nội khoa có thể gây nhầm lẫn rối loạn điện giải, nội tiết. c. Thân nhiệt > 32oC. d. Không ngộ độc thuốc/chất độc. Cần làm test ngưng thở, thường do bác sĩ hô hấp thực hiện, vì cần phải oxy hóa máu trước khi làm test này. Cần phải khám đánh giá chết não nhiều lần cách nhau ít nhất 6 giờ trước khi kết luận. Cận lâm sàng là tùy chọn bổ sung nếu cần, bao gồm chụp mạch máu, điện não đồ, điện thế gợi cảm giác thân thể, siêu âm xuyên sọ, và chụp xạ hình. Việc kết luận chết não không đòi hỏi phải do bác sĩ chuyên khoa thần kinh thực hiện, tuy nhiên phải tuân thủ đúng tiêu chuẩn. LÂM SÀNG - Những xét nghiệm cần được thực hiện nhanh chóng bao gồm đường huyết, công thức máu, ion đồ bao gồm luôn cả magné và calci, BUN, creatinin, độc chất, khí máu động mạch, chức năng gan bao gồm cả ammoniac, cấy máu, chức năng tuyến giáp và cortisol. - Ở những bệnh nhân có tiền căn co giật, cần làm thêm nồng độ các thuốc chống co giật trong máu. - CT scan đầu, cần đảm bảo đường thở được thông thoáng trước khi làm CT Scan. - Chọc dò dịch não tủy vùng thắt lưng, nếu CT đầu không loại trừ được xuất huyết khoang dưới nhện hoặc nghi ngờ viêm màng não. - EEG, trong một số trường hợp để loại trừ những trạng thái động kinh không co giật. BỆNH NHÂN HÔN MÊ Sơ đồ hướng dẫn cận lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân hôn mê III. ĐIỀU TRỊ Đây là một cấp cứu nội khoa, thời gian rất quan trọng, do đó các xét nghiệm và việc điều trị cần được thực hiện trong lúc đang hỏi bệnh sử và thăm khám. - Đảm bảo cấp cứu theo trình tự ABC A-đường thở; B- hô hấp; C-tuần hoàn, thực hiện ngay khi nhận bệnh, cho tất cả các bệnh nhân hôn mê - Thở oxy - Lấy máu xét nghiệm và đặt đường truyền tĩnh mạch. - Dùng ngay dextrose 50%, 50ml IV nếu không loại trừ được hạ đường huyết, hoặc xác định bằng máy thử đường huyết mao mạch - Dùng thiamine vit B1 100mg IM đặc biệt nếu dùng glucose thì phải cho thiamine chích trước vì tăng đường huyết có thể làm xấu thêm tình trạng thiếu thiamine - Dùng naloxone 0,4-0,8mg nếu nghi ngờ hoặc không loại trừ được ngộ độc thuốc phiện, heroin Ghi nhớ từ DON"T Dextrose, Oxy, Naloxone, Thiamine. Flumazenil có thể dùng để điều trị tình trạng quá liều benzodiazepine, nhưng cần phải loại trừ khả năng bệnh nhân đang dùng benzodiazepine lâu dài, hoặc bệnh nhân vừa có co giật, vì flumazenil có thể làm khởi phát cơn co giật. Điều trị tích cực tình trạng tăng áp lực nội sọ nếu có nằm đầu cao, đặt nội khí quản và tăng thông khí, manitol 1g/kg PIV. Steroids dùng trong phù não do viêm nhiễm hoặc khối u. Điều trị bệnh nền có thể cần phẫu thuật cho những thương tổn chiếm chỗ hoặc chảy máu. Không làm nếu nghi ngờ tổn thương cột sống cổ Doll's eye sign, absent [Negative oculocephalic reflex] An indicator of brain stem dysfunction, the absence of the doll's eye sign is detected by rapid, gentle turning of the patient's head from side to side. The eyes remain fixed in midposition, instead of the normal response of moving laterally toward the side opposite the direction the head is turned. See Testing for absent doll's eye sign. The absence of doll's eye sign indicates injury to the midbrain or pons, involving cranial nerves III and VI. It typically accompanies coma caused by lesions of the cerebellum and brain stem. This sign usually can't be relied upon in a conscious patient because he can control eye movements voluntarily. Absent doll's eye sign is necessary for a diagnosis of brain death. A variant of absent doll's eye sign that develops gradually is known as abnormal doll's eye sign. Because conjugate eye movement is lost, one eye may move laterally while the other remains fixed or moves in the opposite direction. An abnormal doll's eye sign usually accompanies metabolic coma or increased intracranial pressure ICP. Associated brain stem dysfunction may be reversible or may progress to deeper coma with absent doll's eye sign. ▲TopHistory and physical examination After detecting an absent doll's eye sign, perform a neurologic examination. First, evaluate the patient's level of consciousness, using the Glasgow Coma Scale. Note decerebrate or decorticate posture. Examine the pupils for size, equality, and response to light. Check for signs of increased ICP—increased blood pressure, increasing pulse pressure, and bradycardia. ▲TopMedical causes Brain stem stem infarction causes absent doll's eye sign with coma. It also causes limb paralysis, cranial nerve palsies facial weakness, diplopia, blindness or visual field deficits, and nystagmus, bilateral cerebellar ataxia, variable sensory loss, a positive Babinski's reflex, decerebrate posture, and muscle flaccidity. Brain stem doll's eye sign accompanies coma with a brain stem tumor. This sign may be preceded by hemiparesis, nystagmus, extraocular nerve palsies, facial pain or sensory loss, facial paralysis, a diminished corneal reflex, tinnitus, hearing loss, dysphagia, drooling, vertigo, dizziness, ataxia, and vomiting. Central midbrain a central midbrain infarction, absent doll's eye sign is associated with coma, Weber's syndrome oculomotor palsy with contralateral hemiplegia, contralateral ataxic tremor, nystagmus, and pupillary abnormalities. Pontine doll's eye sign and coma develop within minutes with pontine hemorrhage, a life-threatening disorder. Other ominous signs—such as complete paralysis, decerebrate posture, a positive Babinski's reflex, and small, reactive pupils—may rapidly progress to death. Posterior fossa subdural hematoma at the posterior fossa typically causes absent doll's eye sign and coma. These signs may be preceded by characteristic signs and symptoms, such as a headache, vomiting, drowsiness, confusion, unequal pupils, dysphagia, cranial nerve palsies, a stiff neck, and cerebellar ataxia. ▲TopOther causes may produce severe central nervous system depression, resulting in coma and absent doll's eye sign. Thường các mẫu búp bê, thú bông len có thể sử dụng mắt nhựa có sẵn để tạo mắt xinh xinh cho mẫu. Có nhiều loại mắt nhựa như loại có chốt, loại khâu, loại dán.. nhà có các em bé nhỏ, ngại dùng mắt nhựa thì có thể dùng len đen để thêu hoặc gút tạo thành chia sẻ lần này, mình sẽ dùng len đen để thêu mắt. Có rất nhiều cách làm, mỗi cách đều có những ưu nhược khác nhau, tùy vào kinh nghiệm và sở thích riêng của mỗi người, có thể chọn cách phù hợp để tạo nên mẫu đúng ý. *** Clip hướng dẫn là công đoạn thêu mắt cho mẫu Búp bê Lucy - mẫu thực hành của lớp đan cơ bản - mẫu này hiện tại mình hướng dẫn miễn phí thêu mắt cho búp bê, thú bông lenCách thêu mắt cho búp bê, thú bông len Bài việt sau đây nhà thuốc Ngọc Anh xin chia sẻ về lơ mơ và hô mê, các định nghĩa nguyên nhân và chẩn đoán. – Để tải file PDF của bài viết Lơ mơ và hôn mê Định nghĩa, nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị, xin vui lòng click vào link ở đây. Tình trạng lơ mơ và hôn mê có thể là một biểu hiện đầy thách thức, bởi vì nó có một phổ chẩn đoán phân biệt rộng với các bệnh rất nặng. Một cách tiếp cận có tổ chức là điều cần thiết. Một đặc điểm cốt lõi của cách tiếp cận hôn mê đó là thăm khám thần kinh, đây vẫn là trọng tâm của việc đánh giá ngay cả trong thời đại CT và MRI đã phát triển. Nội dung Tham khảo nhanh Các định nghĩa Nguyên nhân gây lơ mơ và hôn mê Bắt chước hôn mê Giả hôn mê Bệnh sử Thăm khám thần kinh trong hôn mê Đồng tử Các chuyển động mắt tự phát Phản xạ mắt búp bê và tiền đình – mắt Phản xạ ho & phản xạ hầu họng Các kiểu thở Trương lực cơ Đáp ứng vận động với đau Các hội chứng hôn mê Các test và xét nghiệm Quản lý đường thở Các liệu pháp điều trị khẩn cấp cần xem xét Podcast Cạm bẫy Phương tiện bổ sung Tham khảo nhanh Tiếp cận với hôn mê Bệnh sử nếu có thể Tiền sử thuốc/bệnh thần kinh/tâm thần. Thuốc điều trị ngoại trú & những thay đổi gần đây. Các triệu chứng báo trước. Lần cuối được biết đến là còn bình thường. Tiền sử sử dụng chất gây nghiện hoặc EtOH. Thăm khám Kích thước đồng tử và khả năng phản ứng. Tư thế mắt & phản xạ Mắt búp bê . Phản xạ giác mạc. Đáp ứng với kích thích TMJ, xương ức và chi. Phản xạ ho nếu được đặt nội khí quản. Phản xạ xương bánh chè? Đa động cổ chân. Phản xạ Babinski. Các xét nghiệm Glucose mao mạch ngón tay tại giường. Điện giải đồ bao gồm Ca / Mg / Phos. Công thức máu toàn phần. XN đông máu INR, aPTT. Kiểm tra chức năng gan & amoniac, nồng độ lactate. Hormone kích thích tuyến giáp TSH. Carboxyhemoglobin nếu nghi ngờ ngộ độc CO. Nồng độ salicylate & acetaminophen trong huyết thanh. Nồng độ etanol trong huyết thanh. ABG hoặc VBG nếu nghi ngờ tăng CO2 máu. Creatinine kinase. Thử thai nếu có liên quan. Xét nghiệm bổ sung Chụp CT Thường chỉ định nếu không có nguyên nhân rõ ràng của hôn mê. Cân nhắc CTA, CTV nếu có thể bị đột quỵ ví dụ dấu hiệu thần kinh cục bộ. Chọc dò tủy sống Nếu nghi ngờ nhiễm trùng hoặc không có lời giải thích thay thế. MRI Xem xét nếu CT & xét nghiệm không phát hiện điều gì. Cân nhắc MRA, MRV nếu nghi ngờ đột quỵ. Gadolinium hữu ích để tìm khối u, viêm màng não. Điện não đồ Nếu lo ngại về co giật ví dụ tiền sử co giật, các cử động đáng lo ngại Dấu nháy đồng tử pupillary hippus hoặc đồng tử giãn, hoặc lệch hướng nhìn chằm chằm gaze deviation Can thiệp trị liệu IV dextrose nếu glucose thấp hoặc đang chờ kết quả. Naloxone có thể giúp tránh đặt nội khí quản và / hoặc chẩn đoán đánh giá rộng rãi. IV thiamine 500 mg IV mỗi 8 giờ nếu nghiện rượu, rối loạn ăn uống, phẫu thuật bariatric hoặc kém hấp thu. Điều trị theo kinh nghiệm đối với viêm màng não / viêm não Xem xét nếu có mối lo ngại đáng kể đối với viêm màng não. Không cần phải bao phủ mọi vi khuẩn có thể có! Chế độ điều trị hợp lý 10 mg dexamethasone IV sau đó ceftriaxone 2 gram mỗi ngày, acyclovir 10 mg / kg IV mỗi ngày. Chăm sóc hỗ trợ tuyệt vời Điều trị sốt. Tránh tụt huyết áp hoặc tăng huyết áp nặng. Đối với bệnh nhân được đặt nội khí quản, đảm bảo thông khí và oxy đầy đủ. Những khái niệm cơ bản Hôn mê được định nghĩa là trạng thái không thức tỉnh – unawake nhắm mắt, không nhận thức – unaware, và không thể đánh thức – unarousable. Lơ mơ stupor thiếu một định nghĩa rõ ràng, nhưng thường đề cập đến tình trạng tinh thần bị suy giảm đáng kể với việc bảo tồn một số phản ứng với các kích thích đau. Trạng thái thực vật Chu kỳ ngủ / thức bình thường, trong khi các mặt khác không phản ứng. Bệnh nhân có thể mở mắt một cách tự nhiên, nhưng sẽ không theo hướng nào hoặc cố định. Phản xạ và các chuyển động ngẫu nhiên có thể xảy ra, nhưng không phải là các chuyển động có chủ đích có thể tái lập. Shutter 2019 Trạng thái ý thức tối thiểu Minimally conscious state Sự thức tỉnh hay thay đổi Variable arousal và khả năng phản ứng không nhất quán, nhưng một hoặc nhiều hành vi có thể tái lập reproducible behaviors phù hợp với có nhận thức ví dụ làm theo các mệnh lệnh đơn giản, phản hồi có / không thích hợp hoặc hành vi có mục đích khác. Shutter 2019 Hội chứng khóa trong thường là hệ quả của các tổn thương cầu não. Bệnh nhân thức tỉnh và nhận thức còn nguyên vẹn, nhưng bị liệt chỉ có khả năng chớp mắt hoặc cử động mắt theo chiều dọc. Điều cần thiết là phải kịp thời nhận ra hội chứng khoá trong và phân biệt với tình trạng hôn mê hoặc lơ mơ. Giải phẫu Hôn mê là kết quả của sự gián đoạn các đường dẫn từ hệ thống aRAS ascending Reticular Activating System. Hệ thống này bắt nguồn từ chỏm não tegmentum của cầu não trên và trung não, nhô đến vùng dưới đồi và đồi thị hai bên, và sau đó rẽ ra khắp vỏ não hai bên. Để một tổn thương có thể gây hôn mê, nó phải có một trong các vị trí sau 1 Tổn thương cầu não trên-giữa lưng bên Dorsolateral upper-mid pontine lesion 2 Tổn thương trung não trên cạnh giữa Paramedian upper midbrain lesion 3 Tổn thương đồi thị hai bên bilateral thalamic injury 4 Tổn thương hai bán cầu não lan toả Diffuse bihemispheric damage ⚠ Hôn mê không thể được quy cho một tổn thương vỏ não một bên đơn độc. 33218655 Ví dụ, để một tổn thương vỏ não một bên có thể gây hôn mê, nó phải gây ra hội chứng thoát vị dẫn đến tổn thương trung não trên. Những nguyên nhân gây lơ mơ và hôn mê Mạch máu Xuất huyết nội sọ Xuất huyết dưới nhện. Xuất huyết vùng dưới đồi hoặc cầu não. Nhồi máu não i Thường gặp nhất là đột quỵ động mạch nền. ii Nhồi máu đa ổ nghiêm trọng ví dụ, do viêm nội tâm mạc. PRES posterior reversible encephalopathy syndrome. Huyết khối tĩnh mạch não huyết khối tĩnh mạch xoang thẳng có thể gây rối loạn chức năng đồi thị 2 bên. Não úng thủy, ví dụ Xuất huyết trong não thất. Nang keo colloid cyst. Nhiễm trùng Viêm màng não. Viêm não đáng chú ý nhất là do HSV hoặc VZV. Áp xe não hoặc viêm mủ dưới màng cứng gây hiệu ứng khối. Viêm não tủy lan tỏa cấp tính Acute disseminated encephalomyelitis Rối loạn chuyển hoá nghiêm trọng Tổn thương não do thiếu oxy máu/oxy mô. Tăng CO2 máu ví dụ, pCO2 thường vượt quá ~80-100 mm. Hạ thân nhiệt hoặc tăng thân nhiệt ví dụ, thân nhiệt 40ºC.27741988 Hạ đường huyết glucose dưới ~ 40 mg / dL hoặc ~ 2,2 mM. 20130300 Tăng đường huyết tăng nhanh glucose trên ~ 900 mg / dL hoặc ~ 50 mM. 20130300 Hạ natri máu ví dụ giảm đột ngột xuống dưới ~ 110 mM. 20130300 Tăng natri máu ví dụ tăng đột ngột trên ~ 160 mM. 20130300 Tăng canxi máu ví dụ canxi ion hóa trên ~ 3,5 mM. 20130300 Bệnh não gan. Tăng NH3 máu nặng. Tăng ure máu. Hôn mê suy giáp. Bệnh não Wernicke. Ngộ độc Opioids. Alcohols ethanol, methanol, ethylene glycol. An thần, bao gồm cả baclofen. Hội chứng Serotonin. Chất cường giao cảm Sympathomimetic. Salicylate. Lithium. Kháng cholinergics, bao gồm cả tricyclics. Carbon monoxide. Chấn thương/phẫu thuật Tụ máu dưới màng cứng, ngoài màng cứng, hoặc nhu mô. Tổn thương sợi trục lan toả Diffuse axonal injury. Hội chứng tắc mạch do mỡ Fat emboli syndrome. Bắt chước hôn mê Catatonia căng trương lực Được định nghĩa gần như một hội chứng rối loạn tâm thần vận động, đặc trưng bởi các giai đoạn cứng đờ thân thể physical rigidity, trạng thái phủ định negativism hoặc lơ mơ mặc dù chứng tăng hoạt tâm thần vận động cũng có thể xảy ra. Catatonia có thể phản ánh một nguyên nhân y khoa nào đó của mê sảng, vì vậy nó cần thông qua sự đánh giá về căn nguyên cơ bản ví dụ xem xét thuốc, hình ảnh thần kinh, xét nghiệm, điện não đồ. Mất ý chí abulia và lặng thinh bất động akinetic mutism Tổn thương trán giữa hai bên có thể gây ra suy giảm nghiêm trọng chức năng điều hành có thể bao gồm cả việc không thể nói, cử động hoặc ăn uống. Bệnh nhân có thể trả lời các câu hỏi, chỉ là với một kiểu rất chậm trễ. Shutter, 2019 Hội chứng khóa trong Hội chứng khóa trong gây ra bởi một tổn thương ở vùng trước bụng cầu não làm tổn thương bó vỏ hành corticobulbar và bó vỏ gai corticospinal hai bên. Điều này loại bỏ gần như tất cả các hoạt động vận động hướng tâm khỏi não. Các đường dẫn truyền cảm giác và hệ thống hoạt hóa lưới ở các cầu não sau được bảo tồn, do đó bệnh nhân tỉnh thức và có cảm giác được bảo tồn. Các nhân thân não trên kiểm soát chuyển động dọc của mắt nói chung là không tổn thương. Nelson, 2020 Về mặt lâm sàng, bệnh nhân tỉnh thức và nhận thức còn nguyên vẹn, nhưng bị liệt chỉ có khả năng chớp mắt hoặc cử động mắt theo chiều dọc. Hội chứng khóa trong thường do đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính liên quan đến vùng động mạch nền. Các nguyên nhân khác bao gồm xuất huyết cầu não hoặc hủy myeline cầu não trung tâm. Hôn mê chức năng – functional coma hay còn gọi là giả hôn mê Hôn mê chức năng có thể do rối loạn tâm thần. Khi nghi ngờ, an toàn nhất là cho rằng bệnh nhân đang hôn mê thực sự và đánh giá họ cho phù hợp. Tuy nhiên, hôn mê chức năng thường có thể được nghi ngờ hoặc chẩn đoán trên cơ sở thăm khám thần kinh kỹ lưỡng Những chuyển động mí mắt Bệnh nhân hôn mê chức năng có thể chống lại việc mở mắt. Trong tình trạng hôn mê sâu thực sự, đôi mắt đang ở tư thế nhắm lại. Chúng có thể dễ dàng được mở ra. Sau đó, chúng sẽ đóng lại theo một chuyển động trơn tru, từ từ mà một người tỉnh thức không thể bắt chước giống hệt một người không có nhận thức được. Plum & Posnter 2019; trang 69 Phản xạ “Mắt búp bê” Ở một người có ý thức, não trước sẽ ghi đè lên phản xạ mắt búp bê của thân não. Điều này gây khó khăn cho việc mô phỏng sự hiện diện của phản xạ mắt búp bê bình thường ví dụ hoạt động như thể mắt bị dán chặt vào một điểm ở xa. Chuyển động mắt thất thường xảy ra trong khi di chuyển đầu có thể là một manh mối để chẩn đoán hôn mê chức năng. Plum & Posnter 2019; trang 81 Chứng minh rung giật nhãn cầu nhìn vật chuyển động còn nguyên vẹn intact optokinetic nystagmus Xem Video số 1 bên dưới trên điện thoại của bạn và giữ video này trước mắt bệnh nhân. Phản ứng bình thường đối với kích thích này là rung giật nhãn cầu nhìn vật chuyển động được mô tả trên Video số 2 bên dưới. Sự hiện diện của rung giật nhãn cầu do optokinetic cho thấy thùy chẩm, thùy trán và thân não còn nguyên vẹn – gợi ý hôn mê chức năng. Test kích thích nhiệt lạnh Cold calorics test Bệnh nhân giả hôn mê có phản ứng sinh lý bình thường trương lực lệch về phía tai được tưới, sau đó là rung giật nhãn cầu nhanh theo hướng ngược lại. 27741988 Sự hiện diện của một phản ứng rung giật nhãn cầu bình thường cho thấy chắc chắn rằng bệnh nhân đang tỉnh về mặt sinh lý. Plum & Posnter 2019; trang 294 Ở những bệnh nhân còn nguyên vẹn về thần kinh, truyền nước lạnh có thể kích thích buồn nôn và nôn. Việc chẩn đoán giả hôn mê liên quan đến việc áp dụng một cách có phương pháp và cẩn thận các thăm khám thần kinh tiêu chuẩn. Cần tránh việc áp dụng các kích thích cực kỳ ác ý hoặc có khả năng nguy hiểm. Nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng, thì các test kiểm tra sâu hơn có thể cần thiết. Cần phải luôn nhấn mạnh vào việc loại trừ nhanh chóng các tình trạng có thể đe dọa tính mạng ví dụ, bằng hình ảnh thần kinh. Một điện não đồ bình thường có thể hỗ trợ sự hiện diện của hôn mê chức năng. Phương pháp điều trị tối ưu của hôn mê chức năng vẫn chưa rõ ràng. Ở một số bệnh nhân, điều này có thể đại diện cho chứng catatonia – có thể là một thành phần của rối loạn tâm thần. Bệnh nhân thường có sự kết hợp của các bất thường thực thể và chức năng, có thể tạo ra một bức tranh phức tạp. Tham khảo ý kiến của bác sĩ tâm thần có thể hữu ích. Bệnh sử Có thể không thể lấy được bất kỳ thông tin nào liên quan đến bệnh sử. Nếu có thể, những điều sau đây đáng chú ý Tiền sử bệnh lý & thần kinh trước đó. Danh sách thuốc ngoại trú và bất kỳ thay đổi thuốc nào gần đây. Các triệu chứng báo trước ví dụ, lú lẫn, nhức đầu, cử động bất thường, yếu, trầm cảm. Lần cuối bệnh nhân bình thường là khi nào? Tiền sử sử dụng chất kích thích? Thăm khám thần kinh trong hôn mê Những bất thường đồng tử thường gặp Đồng tử 2 bên cố định và giãn – bilateral fixed & dilated Tổn thương trung não hai bên gây mất đầu ra phó giao cảm parasympathetic output từ CN3. Thuốc kháng cholinergic ở liều cao đặc biệt là atropine. Hôn mê chuyển hóa rất sâu ví dụ hạ thân nhiệt, barbiturates, bupropion, lidocain, thuốc cường giao cảm. Đồng tử 2 bên giãn, có phản ứng – bilateral dilated, reactive Thuốc kháng cholinergic. Cai rượu hoặc cai benzodiazepin. Chất cường giao cảm ví dụ amphetamine, cocaine, methamphetamine, MDMA. Hội chứng serotonin. Co giật toàn thân, bao gồm cả giai đoạn sau cơn giật. Đồng tử 1 bên giãn và cố định – unilateral blown pupil fixed & dilated Liệt dây thần kinh vận nhãn đặc biệt gợi ý nếu bên mắt liên quan bị quay xuống dưới và ra ngoài. i Thoát vị móc hồi Uncal herniation chèn ép CN3, thường là cùng bên. ii Phình động mạch thông sau chèn ép CN3. Tổn thương trung não ảnh hưởng đến nhân CN3. Co giật khu trú. Albuterol hoặc oxymetazoline dính vào mắt bệnh nhân sau khi dùng thuốc dạng khí dung hoặc dạng trong mũi. Đồng tử 2 bên ở vị trí trung gian và cố định – bilateral mid-position, fixed pupils Tổn thương trung não hai bên với mất đầu ra giao cảm và phó giao cảm. Hôn mê sâu do barbiturat. Hạ thân nhiệt. Đồng tử 2 bên ở vị trí trung gian và có phản ứng – bilateral mid-position, reactive Điều này loại trừ một tổn thương xung quanh mức trung não nơi CN2 và CN3 nằm. Các khả năng còn lại bao gồm, theo thứ tự gần như giảm dần 1 Nhiều khả năng đây có thể là hôn mê nhiễm độc / chuyển hóa, gây rối loạn chức năng vỏ não lan tỏa. 2 Tổn thương cầu não trên-giữa lưng bên. 3 Rối loạn chức năng đồi thị hai bên. Thuốc chẹn thần kinh cơ là một khả năng khác lưu ý rằng các cơ trơn của mống mắt không bị liệt. Đồng tử 2 bên nhỏ – bilateral small pupils Thuốc ví dụ, chất chủ vận cholinergic, opioid, clonidine, thuốc ức chế men chuyển. Hội chứng Horner trung ương hai bên Thường do xuất huyết cầu não diện rộng “pontine pupils”. Có thể xảy ra trong giai đoạn đầu của hội chứng thoát vị trung tâm thoát vị lên hoặc xuống. Đồng tử 1 bên nhỏ – unilateral small pupil Hội chứng Horner một bên mất đường ra giao cảm, thường do xuất huyết lớn ảnh hưởng đến đồi thị. Các chuyển động mắt tự phát Lệch liên hợp ngang – horizontal conjugate deviation Tổn thương vỏ não gây nhìn chằm chằm ưu thế gaze preference. Tuy nhiên, mắt có thể vượt qua đường giữa khi làm nghiệm pháp kích thích nhiệt lạnh cold calorics hoặc mắt búp bê. Tổn thương ví dụ, tai biến mạch máu não -> Mắt lệch sang cùng bên tổn thương & đối bên với chi bị liệt. Co giật cục bộ -> Mắt lệch sang đối bên tổn thương & cùng bên với chi co giật. Co giật đang diễn tiến có thể kết hợp với rung giật nhãn cầu. Tình trạng này sau đó có thể được theo sau bởi chứng liệt Todd, trong đó mắt lệch sang hướng kia. Tổn thương cầu não gây liệt nhìn chằm chằm gaze paralysis. Không giống như nhìn chằm chằm ưu thế, mắt không thể vượt qua đường giữa trong khi làm nghiệm pháp mắt búp bê hoặc kích thích nhiệt lạnh. Chuyển động mắt lang thang liên hợp ngang – horizontal conjugate roving eye movements hay ping-pong gaze Điều này đề cập đến các chuyển động qua lại đồng bộ, tự phát của mắt. Một số tài liệu phân biệt giữa chuyển động “conjugate roving” và “ping- pong”, nhưng về cơ bản chúng là những hiện tượng tương tự nhau. Những chuyển động này cho thấy chức năng bình thường của trung não và cầu não. Nói chung, điều này chỉ ra rằng hôn mê là do rối loạn chức năng bán cầu não hai bên ví dụ, hôn mê nhiễm độc / chuyển hóa. Các tổn thương ở thuỳ nhộng tiểu não cerebellar vermis cũng có thể gây ra chuyển động mắt lang thang liên hợp ngang, nhưng những tổn thương như vậy không được cho rằng sẽ gây hôn mê.28187795 Dấu hiệu ocular bobbing hay dipping Bobbing xuống nhanh, lên chậm gợi ý tổn thương cầu não video bên dưới.28187795 Dipping xuống chậm, lên nhanh xác định rối loạn chức năng 2 bán cầu ví dụ thiếu oxy não hoặc rối loạn chuyển hóa video bên dưới.28187795 Rung giật nhãn cầu đặc biệt là nếu hai hướng, dọc hoặc xoay, và không mệt mỏi – non fatiguing Tổn thương tiểu não hoặc thân não. Ngộ độc ví dụ, phencyclidine. Trạng thái động kinh không co giật NCSE Nonconvulsive status epilepticus. Lệch nghiêng – skew deviation một mắt nhìn lên, mắt kia nhìn xuống Gợi ý tổn thương thân não hoặc tiểu não. Nhìn chằm chằm hướng lên – upward gaze Gợi ý tổn thương 2 bán cầu ví dụ sau tổn thương thiếu oxy nghiêm trọng. Nhin chằm chằm hướng xuống – downward gaze Tổn thương đồi thị ví dụ, xuất huyết. Rối loạn chức năng trung não ví dụ, hội chứng Parinaud. Rối loạn chức năng bán cầu hai bên ví dụ, tổn thương do thiếu oxy. Tăng áp lực nội sọ. Phản xạ mắt búp bê & phản xạ tiền đình-mắt kích thích nhiệt lạnh Định nghĩa Cả hai phản xạ đều kiểm tra một mạch thần kinh tương tự similar neural circuit liên quan đến các dây thần kinh sọ 3, 6 và 8. Phản xạ nhãn cầu-đầu – Oculocephalic Reflex Nghiệm pháp mắt búp bê Khi xoay đầu, mắt sẽ quay theo hướng ngược lại do đó giữ cố định theo cùng một hướng. Điều này có thể dễ dàng kiểm tra, như một đánh giá đầu tiên về chuyển động của mắt. Phản xạ nhãn cầu-đầu còn nguyên vẹn phản đối một cách mạnh mẽ nguyên nhân cấu trúc structural cause gây hôn mê. Tuy nhiên, phản xạ này có thể bị chặn trong tình trạng hôn mê sâu do chuyển hóa, vì vậy sự vắng mặt đối xứng của các chuyển động mắt không nhất thiết chứng tỏ tổn thương cấu trúc. Nếu phản xạ nhãn cầu-đầu không hiện diện, có thể sử dụng nghiệm pháp kích thích nhiệt lạnh để cung cấp một kích thích mạnh hơn và kiểm tra điều này một cách nghiêm ngặt hơn.. Phản xạ tiền đình-mắt – Vestibulo-ocular Reflex Nghiệm pháp kích thích nhiệt lạnh bao gồm rửa tai bằng 50 ml nước đá, với đầu giường nghiêng một góc 30 độ để căn chỉnh đúng ống bán khuyên. Ở một bệnh nhân hôn mê có các phản xạ thân não còn nguyên vẹn, điều này sẽ làm cho mắt xoay về phía tai bị kích thích. Nghiệm pháp kích thích nhiệt lạnh có thể gây buồn nôn và nôn ở những bệnh nhân tỉnh táo hoặc say rượu nhẹ. Phản ứng được thấy trong thân não và vỏ não còn nguyên vẹn Một phản ứng hoàn toàn bình thường sẽ được thấy ở một người tỉnh thức là lệch mắt về phía bị kích thích, sau đó là lặp lại nhiều lần rung giật nhãn cầu pha nhanh fast-phase nystagmus theo hướng ngược lại. Nếu thấy phản ứng này, nó gợi ý Hôn mê chức năng giả hôn mê. Chứng lặng thinh bất động – akinetic mutism. Bệnh não chuyển hóa / ngộ độc ít nghiêm trọng hơn. Phản xạ tiền đình – mắt bất thường cục bộ – focally abnormal vestibulo-ocular reflexes Điều này gợi ý một tổn thương khu trú liên quan đến thân não, ví dụ 1 Với kích thích nhiệt lạnh, kèm không thể liếc trong ở mắt đối bên gợi ý tổn thương bó dọc giữa ở cầu não medial longitudinal fasciculus in the pons. Điều này cũng có thể xảy ra với bệnh liệt CN3, nhưng liệt CN3 cũng sẽ gây giãn đồng tử. 2 Một bên mắt nào đó không thể liếc ngoài liệt CN6 có thể phản ánh tổn thương đối với nhân abducens ở cầu não. Phản xạ tiền đình mắt bất thường một cách đối xứng Điều này thường chỉ ra bệnh lý thân não. Hôn mê do ngộ độc / chuyển hóa có thể làm mất phản xạ tiền đình-mắt ví dụ phenytoin, thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc an thần. Phản xạ ho và phản xạ hầu họng cough & gag reflexes ⚠ Xin hãy ngừng làm phản xạ hầu họng please stop gagging patients Phản xạ hầu họng gần như không bao giờ cung cấp thông tin hữu ích mà thông tin này lại không được tiết lộ bởi các thành phần khác của thăm khám thần kinh.. Sự hiện diện của phản xạ hầu họng không biểu thị bệnh nhân có khả năng bảo vệ đường thở của họ. Bảo vệ đường thở bao gồm phản xạ nuốt, phức tạp hơn nhiều so với phản xạ hầu họng đơn giản. Nhiều người bình thường không có phản xạ hâu họng. Do đó, không có phản xạ hầu họng không nhất thiết là bệnh lý, cũng như không tiết lộ bất kỳ thông tin chính xác nào. Phản xạ hầu họng có thể gây nôn, có thể dẫn đến hít sặc. Thảo luận thêm về lý do tại sao kích thích phản xạ hầu họng nên được huỷ bỏ tại đây here. Phản xạ ho ở những bệnh nhân đặt nội khí quản Những cơ bản về phản xạ ho Phản xạ ho liên quan đến dây thần kinh phế vị CN10, gần hành tủy. Phản xạ này sẽ được bảo tồn trong hầu hết các tình trạng hôn mê thường liên quan đến các trung tâm não cao hơn. Việc kích thích phản xạ ho một cách đáng tin cậy đòi hỏi bệnh nhân được đặt nội khí quản, ở những bệnh nhân đó kích thích nội phế quản có thể được áp dụng bằng cách hút suctioning ống nội khí quản. Phản xạ ho là một trong những phản xạ bền nhất, thường được bảo tồn ngay cả khi tổn thương não nặng. Ví dụ, sau tổn thương não do thiếu oxy, mất phản xạ ho sau 24 giờ có khả năng mang lại kết cục thần kinh kém với LR là 85.14970067 Các nguyên nhân gây mất phản xạ ho bao gồm Tổn thương hành não ví dụ, thoát vị hạnh nhân – tonsillar herniation, chết não. Hôn mê do chuyển hóa / ngộ độc cực kỳ nghiêm trọng ví dụ, quá liều barbiturat hoặc baclofen. Liệt thần kinh cơ ví dụ, tác dụng kéo dài của rocuronium được sử dụng trong đặt nội khí quản. 💡💡 Khi gặp bệnh nhân không có phản xạ ho mà không rõ nguyên nhân, phải luôn nghĩ đến khả năng do các thuốc gây liệt thần kinh cơ kéo dài. Nếu bệnh nhân có biểu hiện bị liệt, cần đánh giá tại giường ngay lập tức bằng cách sử dụng thiết bị kích thích thần kinh ngoại vi – peripheral nerve stimulator hay “train of four monitoring”. Kiểu thở Cách quan sát kiểu thở Bệnh nhân không đặt nội khí quản quan sát đơn giản. Bệnh nhân được đặt nội khí quản nâng thuốc an thần ví dụ, propofol và đặt bệnh nhân ở chế độ hỗ trợ áp lực – pressure support mode ví dụ, hỗ trợ áp lực 10 cm với PEEP 5 cm. Điều này cho phép bệnh nhân điều khiển tốc độ và độ sâu của hô hấp mà không bị can thiệp hay cản trở, do đó tiết lộ kiểu thở vốn có của họ. Kiểu thở Cheyne-Stokes Nó được định nghĩa là kiểu thở hình sin, phản ánh một vòng phản hồi chậm delayed feedback loop liên quan đến việc điều chỉnh nồng độ CO2 ví dụ, thường thấy trong suy tim nặng với cung lượng tim kém. Sự phát sinh kiểu thở này đòi hỏi phản xạ hô hấp thân não còn nguyên vẹn. Trong bối cảnh hôn mê, kiểu thở này có thể do rối loạn chức năng não trước hai bên ví dụ, các nguyên nhân chuyển hóa hoặc tổn thương đồi thị hai bên. Kiểu thở không đều – apneustic breathing Đây là một kiểu thở hiếm gặp, liên quan đến tạm ngừng cuối thì thở vào end-inspiratory pauses. Kiểu thở apneustic gợi ý rối loạn chức năng cầu não đặc biệt là nhồi máu cầu não do tắc động mạch nền. Kiểu thở thất điều – ataxic breathing Tổn thương hành tủy có thể gây ra các kiểu thở không đều. Tổn thương hành tủy cao có thể tạo ra các cụm hơi thở không đều – irregular clusters of breaths điều này có thể bắt chước kiểu Cheyne- Stokes, nhưng nó không có bất kỳ sự chuyển đổi/chuyển tiếp nhịp nhàng, kiểu hình sin nào giữa ngưng thở và tăng thông khí. Trương lực cơ Tăng trương lực vận động hoặc co cứng – increased motor tone or rigidity Ngộ độc ví dụ, hội chứng serotonin, hội chứng an thần kinh ác tính, tăng thân nhiệt ác tính. Co giật. Cũng có thể do một bệnh não bán cấp hoặc mạn tính nào đó. Tăng phản xạ hoặc đa động – hyperreflexia or clonus Gợi ý hội chứng serotonin, hội chứng an thần kinh ác tính, tăng thân nhiệt ác tính. Cũng có thể do bệnh mạn tính của não hoặc tủy sống. Giật cơ đa ổ – multifocal myoclonus giật lan tỏa, ngẫu nhiên, không đồng bộ của các nhóm cơ khác nhau Nói chung, nó gợi ý nguyên nhân ngộ độc / chuyển hóa. Cần được phân biệt với các chuyển động lan tỏa, đồng bộ hoặc có nhịp điệu – có thể gợi ý tổn thương não do thiếu oxy, trạng thái động kinh không co giật NCSE, ngộ độc lithium, ngộ độc cephalosporin hoặc thuốc trừ sâu.20130300 Đáp ứng vận động với đau Cách thăm khám Gây kích thích gây đau cho tứ chi và mặt ở hai bên hoặc cung mày hoặc khớp thái dương hàm. Quan sát đáp ứng vận động ví dụ việc tránh có chủ ý các kích thích gây đau, phản ứng “định vị – localizing” đối với đau cũng như nhăn mặt không khu trú. Ví dụ, nhăn mặt mà không có khả năng rút lui withdraw gợi ý một phản ứng nhận cảm còn nguyên vẹn, nhưng có sự hiện diện của liệt vận động. Các đáp ứng không đối xứng gợi ý một tổn thương khu trú. Tư thế co cứng mất vỏ decorticate posturing có liên quan lỏng lẻo loosely với tổn thương ở mức đồi thị. Tư thế duỗi cứng mất não decerebrate posturing có liên quan lỏng lẻo với tổn thương ở mức trung não. Nó thường liên quan đến thoát vị xuống hoặc chèn ép thân não do tổn thương hố sau. Tuy nhiên, đôi khi các nguyên nhân chuyển hóa / ngộ độc cũng có thể gây ra duỗi cứng mất não ví dụ, bệnh não gan. Các hội chứng hôn mê thường gặp Rối loạn chức năng bán cầu não 2 bên ví dụ hầu hết các hôn mê do chuyển hóa / ngộ độc Dấu hiệu quan trọng là phản xạ thân não thường nguyên vẹn. Tuy nhiên, phản xạ có thể bị mất trong tình trạng hôn mê rất sâu do ngộ độc ví dụ, quá liều barbiturat hoặc baclofen. Phản xạ tiền đình-mắt còn nguyên vẹn. Phản xạ đồng tử và giác mạc còn nguyên vẹn.. Các chuyển động mắt tự phát có thể xảy ra ví dụ nhìn chằm chằm liên hợp lang thang, dipping với nhìn chằm chằm hướng xuống chậm, sau đó nhìn chằm chằm hướng lên nhanh, hoặc ping-pong gaze qua lại 28187795 Có thể xảy ra hiện tượng lệch mắt lên hoặc xuống. Có thể nhìn thấy các cử động chi ngẫu nhiên. Nếu có, giật cơ đa ổ, run vẫy hoặc run gợi ý nguyên nhân chuyển hóa.28187795 Bất kỳ dấu hiệu vận động nào cũng thường là đối xứng. Thoát vị móc hồi – uncal herniation Đồng tử cùng bên giãn và cố định – Ipsilateral blown pupil Ban đầu, đồng tử chỉ đơn giản là giãn ra. Khi tiến triển, liệt vận nhãn xảy ra khiến mắt cố định theo một hướng nào đó. Sụp mi mắt cùng bên là kết quả từ sự bóc dây thần kinh của cơ nâng mi trên denervation of the levator palpebrae superioris 26704760 Liệt nửa người đối bên do chèn ép cuống não Yếu cùng bên có thể xảy ra nếu sự dịch chuyển sang bên chèn ép cuống não đối diện Kernohan’s notch phenomenon, một “dấu hiệu khu trú sai lạc”. Liệt nửa người có thể kèm theo dấu hiệu Babinski dương tính. Suy giảm ý thức hầu như luôn hiện diện vào thời điểm đồng tử bị cố định và giãn ra. Gusdon et al., 2020 Nếu không được điều trị, cuối cùng nó có thể chèn ép trung não ví dụ, gây giãn và cố định đồng tử hai bên, với tư thế co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não. Thoát vị trung ương hướng xuống – downward central herniation hay thoát vị xuyên lều hướng xuống Đồng tử co nhỏ là một dấu hiệu nổi bật lúc ban đầu. ⚠ Ban đầu, nó có thể giống như ngộ độc chất gây đồng tử co nhỏ ví dụ, chất chủ vận cholinergic, opioid, clonidine, thuốc ức chế men chuyển. Ban đầu có thể có chuyển động mắt lang thang liên hợp, bắt chước hôn mê do ngộ độc / chuyển hóa. Các đáp ứng vận động bất thường ví dụ, tư thế có thể là manh mối sớm cho căn nguyên cấu trúc của hôn mê. Với sự tiến triển của thoát vị Rối loạn chức năng trung não nổi bật đồng tử có thể trở nên cố định và ở vị trí trung gian. Phản xạ tiền đình-mắt trở nên bất thường. Các kiểu thở bệnh lý có thể xuất hiện bao gồm Cheyne-Stokes, thở thất điều hoặc tăng thông khí do thần kinh. Xuất hiện tư thế co cứng mất vỏ và sau đó là duỗi cứng mất não, với phản xạ Babinski duỗi hai bên. Một khối u tiểu não choán chỗ vùng thân não Các dây thần kinh sọ Phản xạ đồng tử thường nguyên vẹn vì những phản xạ này nằm ở trung não – nằm phía trên chỗ bị chèn ép. Thường gặp mất phản xạ giác mạc và phản xạ tiền đình-mắt bất thường. Có thể xảy ra hiện tượng lệch nghiêng một mắt nhìn lên, mắt kia nhìn xuống. Ocular bobbing có thể xảy ra, hoặc rung giật nhãn cầu dọc hay rung giật nhãn cầu đổi hướng. 28187795 Tư thế co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não có thể xảy ra. Các test & xét nghiệm Xét nghiệm Các xét nghiệm cơ bản Chất điện giải, bao gồm Ca / Mg / Phospho. Công thức máu. Xét nghiệm đông máu. Các xét nghiệm chức năng gan, bao gồm cả amoniac. Lactate. TSH. Phân tích nước tiểu. VBG hoặc ABG, nếu nghi ngờ tăng CO2 máu và bệnh nhân không được đặt nội khí quản. Xét nghiệm độc chất, tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Ví dụ Nồng độ carboxyhemoglobin có thể lấy máu tĩnh mạch. Nồng độ salicylate & acetaminophen. Nồng độ ethanol. Sàng lọc độc chất trong nước tiểu.. Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não. Creatinine kinase, nếu bệnh nhân được phát hiện có khả năng bị tiêu cơ vân. Thử thai nếu nghi ngờ.. CT scan 1 Hầu hết bệnh nhân sẽ được chụp CT đầu không thuốc cản quang để loại trừ xuất huyết nội sọ hoặc các tổn thương choán chỗ khác. 2 Chụp CTA và CT perfusion Nên xem xét nếu nghi ngờ đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính ví dụ, các dấu hiệu bất thường thân não khi thăm khám gợi ý tắc động mạch nền. 3 CT tĩnh mạch CTV Huyết khối của xoang thẳng có thể gây rối loạn chức năng đồi thị, dẫn đến hôn mê. Chụp CTV nên được xem xét nếu nghi ngờ có huyết khối xoang tĩnh mạch Chọc do tuỷ sống LP lumbar puncture Các chỉ định để thực hiện LP 1 Nghi ngờ bị viêm màng não hoặc viêm não ví dụ sốt, tăng bạch cầu. 2 Không có bất kỳ sự giải thích thay thế nào cho tình trạng hôn mê sau khi đánh giá thăm khám thần kinh, xét nghiệm và hình ảnh thần kinh.. Trong những tình huống có chỉ số nghi ngờ viêm màng não thấp hoặc nguy cơ cao hơn do chọc dò tuỷ sống ví dụ, rối loạn đông máu, MRI tương phản tăng cường contrast-enhanced MRI có thể được coi là một đánh giá thay thế cho bệnh viêm màng não hoặc viêm não.24977138 Xét nghiệm CSF cơ bản nên bao gồm các sinh hoá và số lượng tế bào, cũng như PCR cho cả HSV và VZV. Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nên được kiểm tra rộng hơn ví dụ, bao gồm cả kháng nguyên cryptococcus. Nên lấy tế bào học nếu nghi ngờ bệnh ung thư biểu mô màng não leptomeningeal carcinomatosis. Áp lực mở opening pressure tăng cao có thể gợi ý nhiễm trùng ví dụ, viêm màng não do vi khuẩn hoặc do cryptococcus, huyết khối xoang tĩnh mạch, suy gan cấp hoặc ung thư biểu mô màng não. Lượng dịch dư nên được giữ lại để làm xét nghiệm phức tạp hơn nếu cần ví dụ, sàng lọc kháng thể cận ung thư hoặc kháng thể tự miễn dịch. EEG Điện não đồ có thể được chỉ định nếu có những lý do để xem xét trạng thái động kinh không co giật, chẳng hạn như Tiền sử động kinh hiện tại hoặc trước đó. Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý trạng thái động kinh không co giật có thể xảy ra, ví dụ Giật cục bộ ở bàn tay hoặc mặt, rung giật nhãn cầu, nhấp nháy mắt eye blinking hoặc cử động nhai. Dấu nháy đồng tử pupillary hippus tái diễn đồng tử giãn / co lại một cách tự nhiên, giãn đồng tử. Có các dấu hiệu thần kinh khu trú mặc dù CT bình thường ví dụ nhìn chằm chằm lệch hướng – gaze deviation 28187795 MRI MRI được chỉ định nếu các xét nghiệm trên không cho thấy chẩn đoán. Thuốc cản quang gadolinium có thể cải thiện hiệu suất chẩn đoán nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính, vì vậy nó có thể đặc biệt hữu ích nếu chưa thực hiện chọc dò tuỷ sống.24977138 Chụp MRA và / hoặc chụp MRI tĩnh mạch MRV có thể được xem xét, tương tự như chụp CTAvà chụp CTV ví dụ, dựa trên chỉ số nghi ngờ huyết khối xoang tĩnh mạch não. Nếu bệnh nhân chưa được đặt nội khí quản, thì việc đặt nội khí quản nên được xem xét kỹ lưỡng trước khi chụp MRI để đảm bảo bảo vệ đường thở. Ngoài ra, đặt nội khí quản với thuốc an thần sâu thường là với propofol có thể tạo thuận lợi cho chụp MRI chất lượng cao, không có xảo ảnh do chuyển động. Quản lý đường thở Thông khí không xâm lấn ví dụ BiPAP Điều này đôi khi có thể được xem xét nếu chứng tăng CO2 máu được cho là nguyên nhân dẫn đến tình trạng ý thức bị thay đổi. Nếu COPD là nguyên nhân gây tăng CO2, thì BiPAP có thể được thử nghiệm dưới sự giám sát chặt chẽ tìm hiểu thêm về điều này trong chương COPD. Nếu tăng CO2 máu là kết quả của ngộ độc hoặc bệnh thần kinh, thì BiPAP là chống chỉ định. Xử trí tăng CO2 máu rõ rệt trong bối cảnh này thường là đặt nội khí quản. Tuy nhiên, đối với ngộ độc mức độ vừa phải, nếu bệnh nhân vẫn đang bảo vệ đường thở và chỉ bị tăng CO2 vừa phải, thì theo dõi chặt chẽ có thể là thích hợp không cần BiPAP hay đặt nội khí quản. Cân nhắc đặt nội khí quản Các chỉ định phổ biến cho đặt nội khí quản trong bối cảnh này a Không bảo vệ được đường thở. b Có thể cần đặt nội khí quản để hoàn thành các test chẩn đoán một cách an toàn ví dụ LP, MRI. Các liệu pháp điều trị cần xem xét Dextrose Cần kiểm tra glucose ngay lập tức ở bất kỳ bệnh nhân nào có tình trạn ý thức thay đổi. Nếu hạ đường huyết không thể được loại trừ ngay lập tức, hãy cho một ampule D50W theo kinh nghiệm ví dụ, trong khi chờ đợi kết quả trả về từ phòng xét nghiệm. Thiamine Bệnh não Wernicke nên được xem xét ở những bệnh nhân nghiện rượu, phẫu thuật giảm cân bariatric surgery, rối loạn ăn uống hoặc kém hấp thu. Khi nghi ngờ, điều trị theo kinh nghiệm với 500 mg IV thiamine mỗi 8 giờ tìm hiểu thêm về bệnh não Wernicke tại đây here. Naloxone Nghi ngờ ngộ độc opioid chủ yếu nếu nhịp hô hấp giảm. Nếu có khả năng bị ngộ độc opioid, naloxone có thể được thử theo kinh nghiệm với tăng liều đến liều tích lũy ~ 4 mg.26438464 Lưu ý rằng bệnh nhân sử dụng opioid mãn tính nói chung sẽ bị đau và kích động sau khi dùng naloxone, do ảnh hưởng của tình trạng cai opioid. Điều này không chứng minh rằng tình trạng lơ mơ/hôn mê của họ chỉ do mỗi opioid gây ra, trừ khi họ có thể tỉnh lại và tinh thần bình thường. Tăng kích động hoặc đau do naloxone ngụ ý đã phơi nhiễm với opioid, nhưng không nhất thiết loại trừ bệnh lý khác. Điều trị theo kinh nghiệm cho viêm màng não và viêm não Nếu có mối lo ngại đáng kể về viêm màng não, nên điều trị theo kinh nghiệm ngay lập tức thậm chí trước khi chụp CT hoặc chọc dò tuỷ sống. Một cách tiếp cận hợp lý nói chung là 10 mg dexamethasone, tiếp theo là ceftriaxone 2 gam IV mỗi 12 giờ. Acyclovir 10 mg / kg IV mỗi 8 giờ. Hiệu suất bổ sung của vancomycin và ampicillin ở đây là cực kỳ thấp, bởi vì hầu hết những bệnh nhân này không thực sự bị viêm màng não và lợi ích bổ sung của vancomycin và ampicillin trong viêm màng não là rất ít. Tìm hiểu thêm về điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh viêm màng não tại đây here. Liệu pháp thẩm thấu và quản lý áp lực nội sọ Đối với những bệnh nhân có bằng chứng về tăng áp lực nội sọ ví dụ, phù đĩa thị trên siêu âm hoặc các đặc điểm lâm sàng gợi ý nhiều đến hội chứng thoát vị, các biện pháp tức thời sau đây có thể được xem xét. Nâng cao đầu giường. Đảm bảo cổ ở vị trí trung gian midposition. Một liều liệu pháp thẩm thấu osmotherapy có thể được xem xét. Các lựa chọn điều trị khả thi có thể bao gồm hai ống 50 ml bicarbonate ưu trương 1 meq / ml, hoặc một liều bolus ~ 250 ml saline 3%. Cũng cần chú ý đến PaCO2, với pCO2 mục tiêu trong phạm vi bình thường thấp ví dụ, ~ 35-40 mm. Nhắm mục tiêu huyết áp động mạch trung bình cao hơn có thể thúc đẩy áp lực tưới máu não đầy đủ ví dụ mục tiêu huyết áp động mạch trung bình ban đầu là ~ 75 mm. Quản lý nhiệt độ Sốt hoặc tăng thân nhiệt có thể đe dọa đến não đã bị tổn thương. Khi có thể, hãy nhắm mục tiêu nhiệt độ là 36 độ C tức là tránh bị sốt. Điều này thường có thể đạt được bằng các biện pháp đơn giản ví dụ, acetaminophen 1 gam mỗi 6 giờ và chăn lạnh. Nếu các biện pháp đơn giản không thành công, các biện pháp kiểm soát tích cực hơn có thể được xem xét ví dụ, một hệ thống làm mát thích ứng bên ngoài, chẳng hạn như the Arctic Sun. Nếu bạn đang vật lộn với việc quản lý nhiệt độ, đây cũng nên là một lời nhắc nhở bạn nên tập trung lần nữa vào chẩn đoán phân biệt các rối loạn gây ra bất thường về nhiệt độ Nếu bệnh nhân bị tăng thân nhiệt, cần xem xét các nguyên nhân gây tăng thân nhiệt causes of hyperthermia. Nếu bệnh nhân bị hạ thân nhiệt khó chữa, hãy xem xét các nguyên nhân gây hạ thân nhiệt causes of hypothermia. Quản lý huyết áp Tụt huyết áp có thể gây bất lợi cho não đã bị tổn thương. Hạ huyết áp nghiêm trọng ví dụ, huyết áp động mạch trung bình dưới ~ 60-65 mm cần được điều trị kịp thời. Đánh giá huyết động bằng siêu âm có thể hướng dẫn xử trí tối ưu. Nói chung, việc điều chỉnh ngay lập tức tình trạng hạ huyết áp nghiêm trọng thường sẽ cần đến thuốc vận mạch thay vì cố gắng bù dịch. Tăng huyết áp là một thách thức lớn hơn Một số bệnh nhân có thể mắc hội chứng PRES, trong đó tăng huyết áp là nguyên nhân dẫn đến hôn mê. Nó thường liên quan đến huyết áp động mạch trung bình > 140 mm. Ở những bệnh nhân khác ví dụ, bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp có thể là một cơ chế bù trừ sinh lý có lợi giúp tưới máu cho não bị tổn thương. Ở những bệnh nhân này, việc giảm huyết áp tích cực có thể gây bất lợi. Cuối cùng, đánh giá lâm sàng là cần thiết để xác định cách xử trí tối ưu cho bệnh nhân không biệt được nguyên nhân. Nếu huyết áp tăng rất cao ví dụ huyết áp động mạch trung bình > 140 mm, thì việc giảm nhẹ nhàng có thể là hợp lý. Đảm bảo rằng cơn đau và sự kích động được điều trị thích hợp, vì chúng có thể góp phần làm tăng huyết áp. Điều trị chống động kinh Trạng thái động kinh có thể được nghi ngờ dựa trên những dấu hiệu sau Tiền sử co giật hoặc cử động bất thường trước khi hôn mê. Các dấu hiệu ẩn giấu/khó nhận thấy của co giật đang hoạt động ví dụ co giật ở mặt hoặc tứ chi, lệch mắt hoặc rung giật nhãn cầu Tăng lactate mà bình thường hóa nhanh chóng. Điện não đồ video vEEG nên được sắp xếp khẩn cấp. Trong khi chờ vEEG, các phương pháp điều trị sau có thể được xem xét Đối với bệnh nhân đặt nội khí quản tăng propofol lên liều tương đối cao ví dụ, 50-80 mcg / kg / phút, thậm chí cần hỗ trợ vận mạch với norepinephrine. Liều tải Levetiracetam ví dụ 60 mg / kg cho đến liều tối đa là 4,5 gam. CẠM BẪY Cố gắng phỏng đoán kết quả chẩn đoán và không thực hiện đánh giá đầy đủ ví dụ bỏ qua xét nghiệm đầy đủ và bỏ sót chẩn đoán ngộ độc khí carbon monoxide. Thỏa mãn với một kết quả một bất thường được tìm thấy ví dụ, nồng độ ethanol dương tính, làm cho các bất thường khác bị bỏ qua ví dụ, tụ máu dưới màng cứng. Không thực hiện thăm khám thần kinh trong hôn mê một cách toàn diện. Việc thăm khám này chỉ bao gồm khoảng bảy phần chính và có thể được thực hiện trong khoảng năm phút. Việc thăm khám cung cấp thông tin quan trọng về bệnh nhân nào nên được phân tầng có nguy cơ để chẩn đoán thần kinh cấp cứu hoặc chuyên biệt ví dụ, chụp mạch CTA STAT để đánh giá tắc động mạch nền. Có một số chẩn đoán hiếm gặp phải được sàng lọc cẩn thận ví dụ, rối loạn tăng amoniac nguyên phát, ngộ độc carbon monoxide, ngay cả khi chúng dường như không có khả năng xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào. Tài liệu tham khảo 14970067 Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS. Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA. 2004 Feb 18;2917870-9. doi [PubMed] 16251950 Saper CB, Scammell TE, Lu J. Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms. Nature. 2005 Oct 27;43770631257-63. doi [PubMed] 20130300 Wijdicks EF. The bare essentials coma. Pract Neurol. 2010 Feb;10151-60. doi [PubMed] 24977138 Vaswani AK, Nizamani WM, Ali M, et al. Diagnostic Accuracy of Contrast-Enhanced FLAIR Magnetic Resonance Imaging in Diagnosis of Meningitis Correlated with CSF Analysis. ISRN Radiol. 2014 Mar 20;2014578986. doi [PubMed] 26438464 Stevens RD, Cadena RS, Pineda J. Emergency Neurological Life Support Approach to the Patient with Coma. Neurocrit Care. 2015 Dec;23 Suppl 2S69-75. doi [PubMed] 27320897 Wijdicks EF. Why you may need a neurologist to see a comatose patient in the ICU. Crit Care. 2016 Jun 20;201193. doi 016-1372-8 [PubMed] 27741988 Traub SJ, Wijdicks EF. Initial Diagnosis and Management of Coma. Emerg Med Clin North Am. 2016 Nov;344777-793. doi [PubMed] 28187795 Wijdicks EF. Management of the comatose patient. Handb Clin Neurol. 2017;140117-129. doi 8 [PubMed] 28913634 Cadena R, Shoykhet M, Ratcliff JJ. Emergency Neurological Life Support Intracranial Hypertension and Herniation. Neurocrit Care. 2017 Sep;27Suppl 182-88. doi [PubMed] 33218655 Karpenko A, Keegan J. Diagnosis of Coma. Emerg Med Clin North Am. 2021 Feb;391155-172. doi [PubMed] Gusdon et al. 2020 Gusdon, A. M., Nyquist, P. A., & Nelson, S. E. 2020. Management of Elevated Intracranial Pressure. In Current Clinical Neurology pp. 3-19. Current Clinical Neurology. Humana Press Inc.. Xem thêm Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật Phản hồi Báo xấu11 Lượt xem24/02/2022Không được đăng tải lại nội dung khi chưa có sự cho phép của nhà sáng tạoTốp Mỡ 0 Người theo dõi Videos

phản xạ mắt búp bê